子宮鏡肌瘤切除術
發表時間：2008/3/28│人氣：1694│推薦：0
文章分類： 其他婦科疾病 本文作者：楊曉君醫師 林新醫院
子宮肌瘤是婦女最常見的骨盆腔腫瘤，大於35歲的婦女，估計20~25%有子宮肌瘤，其中子宮黏膜下肌瘤最易造成臨床症狀，包括經血過多、受孕困難、容易早期流產。手術性子宮鏡的發展，使子宮黏膜下肌瘤的患者，免去開腹手術的痛苦。臨床研究證實，以子宮鏡處理子宮黏膜下肌瘤，不但降低病人的痛苦，其療效較傳統手術更好。
手術的工具有三種：剪刀、雷射、切割鏡(resectoscope)。剪刀透過子宮鏡的working channel 用以剪下肌瘤，只適用於體積小有莖的子宮黏膜下肌瘤；雷射透過子宮鏡的working channel 用以輔助剪刀使用，輔助止血；以切割鏡進行手術，是目前手術的主流，甚至可切除基底寬並侵入子宮肌肉層的黏膜下肌瘤，以下介紹切割鏡進行手術。
手術前評估
子宮黏膜下肌瘤，以肌瘤與子宮的關係分為三類：
第一類(class 0)：肌瘤位於子宮腔內，第二類(class 1)：大於50%的肌瘤位於子宮腔內，第三類(class 2)是小於50%的肌瘤位於子宮腔內（Myoma有一半以上是侵入子宮肌肉層）。
Class 0的黏膜下肌瘤，最容易以子宮鏡進行切除。Class 2的子宮黏膜下肌瘤，若技巧熟練，仍可找出肌瘤及其下肌肉層的分界，適切的由此分界將肌瘤完全切除。
1.肌瘤的評估黏膜下肌瘤主要是藉由經陰道超音波來作一篩檢，若想知道Myoma與子宮的相關位置可將子宮腔注入液體，再做超音波；或安排一診斷性子宮鏡，藉著配合陰道超音波與子宮鏡的檢查結果，可知此肌瘤是屬於哪一類型，以及此肌瘤與其下子宮肌肉層的關係。若肌瘤下子宮肌肉層厚度若小於5mm，以子宮鏡處理子宮黏膜下肌瘤，手術時易發生子宮穿孔的危險；肌瘤若大於5cm，將需要長時間進行切割，易發生手術的合併症。
2.子宮頸評估對子宮頸狹窄的婦女最好於手術前一晚，於子宮頸放置Laminaria，以利手術時子宮頸擴張，尤其是未曾自然生育的婦女，或停經後的婦女，最好用較小的子宮鏡進行手術。手術時子宮頸也不宜擴張的太大，以免灌注液由子宮頸滲出，不利手術的進行。
3.子宮評估子宮腔過大，深度超過10cm，灌注液體常常很難將子宮腔撐起，會造成手術的困難。子宮腔過小，應選用較小的子宮鏡，才有手術伸展的空間。 手術的禁忌 急性子宮頸炎、急性骨盆腔炎、懷孕、子宮頸及子宮惡性疾病是手術的禁忌，子宮大量出血時，視野不清造成手術困難，也不適合手術。 手術時機的選擇 手術最佳時間是月經剛結束的早期濾泡期；應避免於黃體期手術，因為內膜厚，視野差，又有懷孕的可能。
手術方法
切割時loop電燒頭由宮底往子宮頸的方向拉，較不易造成子宮穿破，cutting電流強度約100watts；以rolling ball 行止血，coagulation電流強度約50-60watts。常用的方法如下：
1.傳統方法：將肌瘤由最上部往下切；最後將肌瘤的根部切掉。
2.雙子宮鏡法：用於體積較大的肌瘤，先以7mm子宮鏡切除肌瘤的根部，並找出肌瘤與其下肌肉層的分界，而後再以9mm子宮鏡切除肌瘤的體部至肌瘤完全切除。
3. 先切除肌瘤的根部並可配合鉗子將肌瘤扭轉取出。對class 2肌瘤進行子宮鏡手術，切除的當時，因子宮肌肉層的收縮作用，會將肌瘤推擠出來，因此切割時會覺得瘤的體積愈來愈大，此時應嘗試找出肌瘤與其下肌肉層的分界，適切的由此分界將肌瘤完全切除，若無法做到，只要能切到肌瘤不突出子宮腔，療效仍然不錯。
出血的處理
手術中找出肌瘤及其下肌肉層的分界，適切的由此分界將肌瘤切除，出血通常很小，可以很容易的以rolling ball行coagulation達到止血的目的，若不幸的於手術後發生大出血，可以置入一尿管，前端充以15-30CC生理食鹽水，留置6-12小時用以壓迫止血，而後逐步抽出生理食鹽水，並觀察出血狀況，直至尿管全部取出。
併發症
1. fluid overload：造成肺積水、低血鈉、 hyponatremia、hyperglycemia等問題。
2. 電燒造成的傷害。
3. 子宮穿破，子宮頸裂傷。
4. 出血。
與懷孕的關係
研究顯示2-3%的不孕症是肌瘤造成，將近15%的早期流產與肌瘤有關，且以子宮黏膜下肌瘤最影響懷孕，當肌瘤是病人不孕的原因時，子宮鏡切除肌瘤後會有不錯的懷孕率，且懷孕以後可以自然生產，但仍有生產時子宮破裂的報告。 術前詳細評估病人，術中小心操作，適時輔以超音波監測手術，計算灌注液的進出，避免合併症的產生，安全的以子宮鏡處理子宮黏膜下肌瘤是最重要的。
‧治療經血過多的利器---子宮鏡手術
經血過多是婦女接受子宮切除最常見的原因，長期月經量過多會導致貧血與加重心臟過度負荷。經血過多的婦女常有臉色慘白，四肢無力，頭暈目眩，精神不集中，以致影響工作表現；護墊的長期使用，也常造成外陰搔癢。生理期間的大量經血，常伴隨者疼痛，使婦女無法於生理期間出門，造成生活的不便與情緒低落。
最常見造成經血過多的原因是子宮肌瘤，尤其是子宮內膜下的肌瘤，即使只有一、二公分大小，就可能造成嚴重貧血或持續性的出血。此外子宮內膜息肉、子宮內膜病變及子宮腺肌症都是造成經血過多的常見原因。經血過多的婦女應接受完整的婦科檢查，包括內診及腹科超音波檢查，以排除子宮頸癌，子宮內膜癌等惡性腫瘤造成的不正常出血。
經血過多的原因是若是子宮內膜下的肌瘤、子宮內膜息肉除了造成經血量多還會造成受孕困難、容易早期流產；手術性子宮鏡的發展，使患者免去開腹手術的痛苦。子宮鏡最初應用於子宮內病灶的診斷，隨著科技的進步，手術器械、光源照明系統、攝影顯相系統等儀器的改善，使子宮鏡不只能看，更能手術。
「電視子宮鏡手術」，它是經由陰道將內視鏡置入子宮腔內，搭配各型的電燒頭，可執行切割腫瘤、凝固止血。放入攝影鏡頭接上電視螢幕，醫師是看「有線電視」在開刀的。它比傳統開腹手術的好處有：無傷口、失血少、疼痛少、恢復快及避免因傳統手術引起腹腔內沾粘。手術後等病人清醒，即可下床及進食，大多病人2天內即可回到工作崗位。
子宮鏡切除子宮內膜下肌瘤、子宮內膜息肉，除了可治療經血過多，也可治療因子宮腔異常造成的不孕症。此外子宮鏡還可治療先天的子宮腔內異常--如中隔子宮，及後天的子宮腔內異常—因流產造成的子宮腔內沾粘所引起的不孕症。對於無生育需求的經血過多婦女可行子宮鏡子宮內膜切除手術，可有效治療經血過多；子宮鏡也是治療子宮內膜增生等病變最有效的方式。
以子宮鏡進行各項手術，由於技巧性高，在國內並不普及，只有少數醫師專精於此一手術，大多婦女也不知有此種手術；許多婦女的問題，適合進行子宮鏡手術但仍接受傳統的子宮切除。筆者過去七年擔任中榮主治醫師，執行超過500例子宮鏡手術，2002年於婦產科內視鏡醫學會會刊教育專欄內，曾就子宮鏡肌瘤切除術進行介紹，期待此一手術能廣為醫師熟悉，選擇適合的病人進行此一侵犯性小的手術，造福婦女。
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